慢性病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程。行为方式的干预贯穿全程，从认知到行动;从饮食到药物;从监测到治疗;从心理到生理，都需要改变不健康的行为方式，树立科学的整体健康观，实施多因素行为干预综合治疗。利用互联网、物联网、云计算技术用于慢性病管理，提供包含风险预测、用药推荐、智能随访和患者教育等整套慢病院内治疗、院外分级管理的解决方案，提升区域医疗慢病管理服务。

慢性病管理系统是一种为综合性医院及专科医院开发设计的慢性病管理网络系统。它全面导入疾病管理的概念，针对常见慢性病的诊疗与科研，帮助科室快速实现慢性病病历的系统管理，辅助医生护士的日常诊疗护理工作，并为医院向患者提供多样化诊疗服务创造条件。

疾病管理以“改进诊疗效果、降低医疗成本”为目标，贯彻慢性病标准诊疗指南，针对慢性病治疗，提倡一体化的病程干预及管理机制。

疾病管理鼓励预防、治疗与教育环节的有效结合，引导患者强化自我管理、改善生活习惯，促进医生、患者以及第三方健康服务间的交流协作，加强病情控制，防止病情恶化，并最终控制整体医疗成本。

疾病管理涉及慢性病的预防、治疗、护理、教育、管理、服务等各个环节，需要医生、护士、患者在治疗过程中充分配合。

除医疗就外，在疾病管理中，医疗器械/药品等生产商均能发挥各自优势，通过向患者提供产品的知识，增强疗效，提升客户满意度。同时，健康服务供应商能作为医疗机构的补充，帮助患者制定健康管理个人计划，促进自我管理，提高生活质量。

慢性病信息管理系统是对个案发现或人群筛查建立健康档案，然后进行健康评估，运动、膳食的监测及分析，实施健康处方，个体健康教育、促进及督导，阶段评估等项目。

具体功能包含如下：

（1）健康档案:

患者管理：患者列表、查询、导入导出、管理状态、特征标签

体检报告：支持体检数据采集、上传、添加，支持对体检项目和异常情况的自动解释分析，支持历年体检数据对比。

调查问卷：支持健康问卷的录入、导入。

诊疗记录：支持采集、记录服务对象就医、住院、用药、检查等情况。支持基层医疗国际分类（ICPC）及SOAP模式.

基本体征：支持检测设备自动记录分析服务对象日常自我检查的健康数据，如体重、血压等。

（2）健康评估：

慢病风险评估：通过问卷、病历、设备等多种方式采集的数据，自动评估常见慢性病患病风险。

生活方式评估：从饮食、运动、心理等方面对生活方式作出个性化评估。

   心理评估：能运用标准心里量表如SCL_90，从抑郁、焦虑、社会适应等方面初步评估客户心理状况，筛查出可疑的心理障碍对象。

中医体质辨识：支持中医九种体质的辨识评估及指导。

汇总分析：结合全身体检结果，汇总展示整体健康状况。

汇总指导：针对本次体检的主要健康问题进行就诊或检查方面的建议。

健康报告：自动生成、浏览、打印个人用户健康报告，多维度展示各项指标情况。

（3）健康管理：

分级分层：管理慢病属性、种类

管理方案：慢病管理包括目标数据、监测项目和频次、药物方案、饮食方式、运动方案。可复用方案模板。

干预计划：能根据管理对象的跟踪方案，自动生成阶段性的监测随访任务，并适时提醒。

在线互动：管理对象登陆个人平台可与健康管理师及时互动沟通，支持离线留言等网络常规功能。

（4）健康管理报告：

查看档案：随时随地查看健康档案和管理方案。

健康数据：完整记录就医记录、检查检验、设备自测等数据，可由系统自动或医生进行分析和指导。

跟踪报告：对一段时间范围的跟踪计划和检验检测数据提供阶段性报告，显示健康概要、异常标识、各维度风险评估。支持完整、分科、项目进行横向纵向对比。

在线互动：支持与平台进行在线互动。

（5）统计分析：

患者疾病统计：疾病分布统计、人员疾病统计、疾病人员统计、疾病TOP统计。

医生工作量统计：医生管理量、干预量等工作量的统计。

综合统计：自定义综合查询条件，统计成列表可导出

（5）知识库管理及健康教育：

慢病健康方案管理：支持常见慢病的目标、药物、饮食、运动等管理内容的维护。

慢病宣教内容管理：对慢病的常见检测和处理方法等内容的维护。

健康宣教：支持针对性的分发健康宣教或健康跟踪类的信息文章。

慢病管理互动管理：支持短信、邮件、在线消息的模板管理。